Pacemaker et radiofréquence

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La stimulation multisite

Le premier stimulateur cardiaque a été inventé dans les années cinquante afin de palier à une déficience électrique du coeur. Jusqu'à la fin des années 90, seuls les dysfonctionnements électriques du coeur justifiaient la mise en place d'un pacemaker. Une équipe parisienne (clinique du Val d'or) associé au service de cardiologie de l'hôpital de Rennes, eut l'idée d'utiliser le stimulateur cardiaque afin de re-synchroniser la partie droite et la partie gauche du coeur afin d'optimiser les performances cardiaques des patients au coeur faible : la stimulation cardiaque « multi-sites » venait de naître...

Quel est le principe de fonctionnement ?
Lorsqu’un patient présente un « insuffisance cardiaque » cela signifie que le muscle cardiaque est affaibli. La cause la plus fréquente actuellement est l’infarctus du myocarde mais d’autres causes existent. A l’affaiblissement du muscle cardiaque peut venir s’ajouter une « désynchronisation » entre les différents segments contractiles du cœur : une partie du cœur (le plus souvent la paroi latérale du ventricule gauche) se contracte quelques millisecondes en retard. Ce phénomène se surajoute à la faiblesse du cœur et diminue un peu plus le débit cardiaque. Il faut savoir que cette désynchronisation a un effet délétère direct sur le muscle cardiaque lui-même. Corriger la désynchronisation permet à long terme d’améliorer les performances contractiles du cœur. Le principe est donc de stimuler quasiment en même temps, la partie droite et la partie gauche du cœur. Il faut donc implanter une sonde dans le cœur droit (le ventricule droit) et une sonde dans le cœur gauche (le ventricule gauche).

En pratique que fait-on ?
Mettre une sonde dans le ventricule droit n’est pas difficile : cela est fait depuis de nombreuses années en stimulation cardiaque conventionnelle en utilisant le réseau veineux. Le problème est surtout celui de la sonde gauche. En effet mettre une sonde de stimulation dans le ventricule gauche implique un « cathétérisme gauche ». On utilise le réseau artériel pour arriver dans le cœur gauche exposant le patient à des complications péri opératoires emboliques dont la plus connue est l’accident ischémique cérébral. Heureusement une autre solution existe.

En effet un réseau veineux chemine à la surface du cœur. Il récupère le sang pauvre en oxygène pour le recycler vers le poumon. Ce réseau veineux naît dans la partie supérieure de cœur droit (l’oreillette droite) et porte le nom de « sinus coronaire ». Le but de la procédure est donc d’aller stimuler le cœur gauche en cheminant dans le réseau veineux du sinus coronaire. En pratique cette procédure est difficile car plusieurs obstacles doivent être franchis. Le premier est celui du cathétérisme de l’entrée (« l’ostium ») du sinus coronaire. Une fois dans le réseau veineux il faut aller dans la « veine cible » qui se trouve en regard de la paroi désynchronisée. Enfin une fois en place, la sonde doit être stable et le seuil de stimulation « acceptable ». Comme le dit souvent mon infirmier de bloc à l’hôpital : « c’est un peu comme si tu voulais repeindre ton couloir en passant par la boîte aux lettres ! .

Que dois je attendre de cette technique ?
De nombreuses études scientifiques internationales ont démontré l’intérêt de cette technique. Les effets bénéfiques ont d’abord été démontré sur la qualité de vie des patients. Aujourd’hui il est maintenant établi que cela permet d’améliorer également la survie des patients. Dans les jours et les mois qui suivent l’implantation un certain nombre de symptômes devraient diminuer voire disparaître : La fatigue, l’essoufflement au repos voire à l’effort. Malheureusement et en dépit de tous nos efforts, 20 à 30% des patients ne sont pas répondeurs à cette technique. Pour cette raison le bilan pré opératoire est indispensable. Il permet de sélectionner les meilleurs candidats. Lorsque l’amélioration attendue ne survient pas ou pas assez, la programmation du stimulateur cardiaque doit être reconsidérée. Dans certains cas, il peut s’avérer nécessaire de changer de site de stimulation. Lorsque cela n’est pas possible par voie endocavitaire, le recours à la chirurgie cardiaque peut être discuté.

Quelles sont les complications de cette procédure ?
Cette technique est pratiquée depuis 10 ans dans le monde (depuis 2000 dans notre service). Le matériel à notre disposition a beaucoup progressé et a permis d’améliorer significativement le taux de succès de nos implantations qui dépasse les 85%.

Même si le taux de complications reste supérieur à une implantation standard, celui a nettement reculé pour atteindre un niveau acceptable aujourd’hui. Aux complications habituelles de la stimulation cardiaque, viennent s’ajouter la dissection du sinus coronaire, les troubles du rythme et de la conduction, l’insuffisance rénale.

La dissection du sinus coronaire est la perforation pendant la procédure du réseau veineux cardiaque. Cela entraîne l’effraction de sang autour du cœur dans le péricarde. Le traitement est le drainage chirurgical. Il ne faut pas oublier que nous travaillons sur des cœurs affaiblis, fragiles. Il peut donc survenir pendant la procédure des troubles conductifs sévères et des troubles du rythme notamment ventriculaires pouvant mettre en jeu le pronostic vital du patient. L’insuffisance rénale est due à la toxicité du produit de contraste utilisé pour opacifier le sinus coronaire. Si le patient est mal hydraté ou l’utilisation d’un excès de produit de contraste, il peut survenir un dysfonctionnement des reins qui cède le plus souvent après réhydratation. Le recours à la dialyse en urgence reste exceptionnel.

La stimulation multisite peut être associée à la défibrillation dans le cadre d’un « défibrillateur multisite » qui cumule les avantages des deux appareils

Comme on l’a vu, cette technique est longue et difficile. Elle expose souvent le patient (et le praticien) à de longues séances de cathétérisme. Elle n’est donc pas dénuée de complications. Si l’on ajoute à cela un patient ayant un cœur très faible, on comprend facilement que cette technique est pratiquée par des mains expertes sur des patients bien sélectionnés. Dans le cas contraire, on s’expose à une inefficacité de la technique.et surtout des complications parfois mortelles.

Il reste cependant beaucoup de travail. Il ne se passe pas une journée sans que de nouvelles études ne soient publiées dans le monde .

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