Pose de pacemaker

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Tout savoir sur la stimulation cardiaque

Comment implante-t-on l'ensemble du matériel ?

Cela passe par un acte chirurgical.

Celui ci doit impérativement être réalisé au sein d'un bloc opératoire par un opérateur expérimenté. Un bilan pré opératoire standard doit être effectué. Toutes les précautions d'asepsie doivent être prises pour éviter la survenue d'une infection post opératoire.
Cette intervention ne nécessite la plupart du temps qu'une anesthésie locale mais en cas de besoin l'anesthésiste présent en salle peut approfondir la sédation. Le gros intérêt de l'anesthésie locale est de pouvoir informer le patient du déroulement normal de la procédure et de le rassurer à chaque instant.
Le stimulateur cardiaque peut être placé indépendamment à droite ou à gauche. Le choix dépend de l'habitude de l'opérateur, des conditions locales et des désirs du patient (droitier ou gaucher, chasseur, violoniste.).

Après une incision de quelques centimètres sous la clavicule la ou les sondes sont introduites dans une veine puis positionnées dans la ou les cavités cardiaques concernées. Pour « voir » le coeur et pouvoir implanter les sondes au bon endroit, nous utilisons une scopie. Grâce à cet appareil à rayons X, les sondes et l'ombre cardiaque sont visibles sur un écran de télévision. Des mesures sont réalisées par télémétrie. Le patient peut alors ressentir des palpitations ou des soubresauts dans la poitrine ou dans le ventre. Ceci est normal et ne doit pas vous inquiéter. Il peut également vous être demandé de tousser ou de respirer fortement pour vérifier que les sondes sont bien accrochées. Lorsque le positionnement des sondes est terminé, l'opérateur dissèque les tissus sous cutanés sous l'incision. La ou les sondes sont connectées au boîtier et celui ci est placé entre la graisse sous cutané et le muscle pectoral. Le praticien suture alors les tissus sous cutanés et cutanés plan par plan.

L'implantation dure en général entre 30 et 60 mn. Vous pouvez visionner un résumé de l'intervention sur ce site : cliquez ici

Quelles sont les complications possibles ?

Il faut savoir que la mise en place d'un stimulateur cardiaque n'est absolument pas une chirurgie lourde. Les complications graves restent heureusement exceptionnelles. Il ne faut cependant pas les ignorer car certaines peuvent avoir des conséquences lourdes. Les reconnaître et les traiter à temps permet d'éviter bon nombre de catastrophes.

Les douleurs post opératoires sont rares et peu importantes. Un protocole systématique d'analgésiques est prescrit dans les heures qui suivent l'intervention.

Le déplacement de sonde survient le plus souvent dans les jours qui suivent l'implantation. C'est pour cette raison que le praticien demande de ne pas vous lever pendant les 24 heures qui suivent l'intervention. Le dépistage passe par la surveillance clinique, radiologique et surtout électrocardiographique pendant les quelques jours qui suivent la procédure. Repositionner une sonde déplacée est simple, rapide et indolore mais nécessite un nouveau passage au bloc opératoire.

La survenue d'un hématome est d'autant plus fréquent que le patient prend des antiagrégants plaquettaires ou des anticoagulants. Lorsque cela est possible, on essaye de les interrompre dans la période péri opératoire. L'utilisation d'un anesthésique local contenant un vasoconstricteur et l'emploi systématique d'une pansement compressif en post opératoire permet de diminuer ce risque. Dans de rares cas, l'évacuation chirurgicale de l'hématome peut être nécessaire.

Des troubles du rythme, le plus souvent auriculaires peuvent survenir en post opératoire. Le dépistage est fait par l'interrogatoire (palpitations), l'électrocardiogramme voir le Holter.

Des contractions anormales au niveau du ventre ou du muscle grand pectoral. Elles sont dues soit à une fuite électrique au niveau des sondes soit à la stimulation du nerf phrénique qui passe au voisinage du site de stimulation cardiaque.

Le pneumothorax est une complication très rare. Lorsque le praticien est amené à ponctionner la veine sous clavière, il peut créer un brèche dans le sac qui entoure le poumon (la plèvre). De l'air peut alors entrer dans un espace habituellement virtuel qui entraîne l'affaissement du poumon homolatéral comme pourrait le faire un ballon de baudruche. Le poumon ainsi touché ne fonctionne plus et le patient est essoufflé. Le dépistage passe par la surveillance clinique et surtout la réalisation et l'étude attentive de la radiographie de thorax post opératoire. Le traitement consiste en l'aspiration de l'air pleural par un petit drain thoracique.

L'hémothorax est exceptionnel et relève du même mécanisme que le pneumothorax. L'air est ici remplacé par du sang provenant le plus souvent de l'artère sous clavière.

L'infection est notre principale crainte. La prévention des infections nosocomiales est une priorité de santé publique aujourd'hui. Nous avons créé nombre de procédures afin de minimiser ce risque. La surveillance post opératoire reste indispensable malgré tout. En plus du traitement antibiotique adapté à l'antibiogramme, il est impératif de retirer l'ensemble du matériel (sondes + boîtier). Le syndrome septique peut prendre plusieurs formes. En post opératoire immédiat, les signes sont une fièvre, une rougeur péri cicatricielle voire un écoulement purulent au niveau de la cicatrice. Le retrait de matériel ne pose pas de problème puisque récemment implanté. A distance de l'intervention, la prise en charge peu être plus délicate. Il peut y avoir un retard au diagnostic car le patient à quitté le milieu hospitalier et les signes cliniques sont parfois frustres : c'est pour cette raison que toute anomalie péri cicatricielle ou toute fièvre inexpliquée doit vous conduire le plus tôt possible au centre implanteur. Lorsque le diagnostic n'est pas évident il peut être nécessaire d'hospitaliser le patient quelques jours pour réaliser des examens (prise de sang, échographie cardiaque transoesophagienne, prélèvements.).

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