Pacemaker et radiofréquence

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Tout savoir sur la radiofréquence

Le but de l'ablation par radiofréquence (RF) est de détruire un substrat arythmogène permettant de guérir ainsi définitivement le patient. Son efficacité est de 90 à 100 % des cas et les complications sont rares. Parfois, ce substrat n'est que modifié et l'arythmie devient plus sensible aux antiarythmiques. La plupart des troubles du rythme cardiaque est accessible à cette technique mais son application à la fibrillation atriale n'est pas encore de pratique courante. L'intervention se déroule sous anesthésie locale et très rarement générale. L'énergie du courant de RF agit par effet thermique. Elle est véhiculée grâce à des électrodes de grande surface, orientables et à usage unique, que l'on met en place par voie veineuse ou artérielle rétrograde selon le type d'arythmie. La séance comporte un temps diagnostic où le mécanisme de la tachycardie est précisé, un temps d'ablation proprement dit avec le repérage précis radioscopique et électrophysiologique du substrat arythmogène suivi des tirs de RF. La dernière phase vérifie l'efficacité de l'ablation, 30 à 60 minutes après le dernier tir, en utilisant certaines molécules telles que l'adénosine triphosphate et/ou l'isoprénaline. La surveillance par ECG continu post-opératoire sera de 24 heures et l'hospitalisation de moins d'une semaine. Un traitement par aspirine est recommandé pendant quelques semaines. La radiofréquence permet de détruire des zones de tissu cardiaque qui sont impliquées dans un circuit de tachycardie. La radiofréquence est un courant alternatif identique à celui utilisé dans un bistouri électrique. L'énergie est véhiculée au coeur grâce a des électrodes mises en place par voie veineuse et/ou artérielle. Cette technique a vu le jour au début des années 90 en application clinique.

C'est par un effet thermique que la RF agit. L'énergie utilisée est un courant alternatif de 300 à 3000 kHz, proche du courant utilisé dans les bistouris électriques. Il agit principalement par effet thermique. Cette énergie est véhiculée au niveau du coeur par l'intermédiaire d'électrodes. Ces électrodes, à usage unique, sont mises en place par voie veineuse ou artérielle rétrograde par la technique du désilet. Leur orientation et leur courbure peuvent être adaptées grâce à des systèmes mécaniques qui en facilitent ainsi le positionnement . L'énergie est transmise entre l'électrode de RF et une plaque située dans l'espace scapulo-huméral. L'extrémité active du cathéter a une longueur de 4 (surface active de 25 mm2) ou 8 mm. Avant le tir, les paramètres cibles sont déterminés : la température de l'électrode, la durée du tir, la puissance maximale. Pendant le tir, ces éléments sont monitorés. En cas d'élévation brutale d'impédance, signant la possibilité de formation d'un thrombus, les systèmes modernes interrompent automatiquement le tir. La taille des lésions varie de 80 à 800 mm3.

L'intervention se fait dans un bloc opératoire avec une infirmière ± une infirmière anesthésiste. Le plus souvent il n'y a pas besoin d'anesthésie générale

Les électrodes sont montées au niveau du coeur par l'opérateur qui a ponctionné auparavant les veines et si besoins l'artère fémorale. C'est lui qui guide ces électrodes jusqu'à la zone à détruire guidé à la fois par les signaux électriques qu'il enregistre au niveau du coeur et par la radioscopie car les électrodes sont opaques aux rayons X.

Un autre opérateur suit les signaux électriques, pratique les manipulations nécessaires au déclenchement et à l'arrêt de la tachycardie que l'on veut traiter.

Le déroulement pratique d'une ablation nécessite un médecin électrophysiologiste répondant aux critères de formation des recommandations de la Société Française de Cardiologie (SFC). Après les ponctions vasculaires sous anesthésie locale, on positionne, guidé par la radioscopie et les signaux endocavitaires, les différentes électrodes qui permettent l'étude électrophysiologique du substrat arythmogène et l'électrode de RF qui en assurera la destruction. La stabilité de cette électrode pendant le tir est fondamentale et est assurée par une surveillance radioscopique attentive. L'étude électrophysiologique comporte le diagnostic précis du mécanisme de l'arythmie. Celui-ci nécessite souvent le déclenchement par stimulation atriale ou ventriculaire programmée de la tachycardie à traiter. On détermine aussi les propriétés de conduction et d'excitabilité des différentes structures cardiaques avant le tir et on effectue le repérage électrophysiologique précis de la zone tissulaire à détruire. Pendant le tir, la vigilance doit être extrême. En effet, la survenue de complications, principalement le bloc auriculo-ventriculaire en cas d'ablation de la voie lente ou de certains faisceaux accessoires para-septaux, feront immédiatement arrêter celui-ci. Pour terminer, on pratique les tests électrophysiologiques et souvent pharmacologiques (adénosine triphosphate et isoprénaline) afin de vérifier l'efficacité de la procédure au minimum 30 minutes après le dernier tir. Les difficultés techniques et diagnostiques dépendent de l'indication de l'ablation et certaines procédures nécessitent deux électrophysiologistes. Il existe actuellement des systèmes de cartographie endocavitaire qui permettent de ne pas utiliser les rayons X. Cependant ces systèmes sont utilisés principalement dans des arythmies complexes telles que les tachycardies atriales après chirurgie cardiaque et certaines tachycardies ventriculaires. Le caractère douloureux de certains tirs de RF nécessite parfois une sédation légère. On fait alors appel à l'infirmière et/ou au médecin anesthésistes. Très rarement une anesthésie générale est nécessaire lorsqu'un passage en fibrillation atriale nécessite un choc électrique externe ou lorsque la procédure est longue, difficile et mal supportée.

Une héparinothérapie per-opératoire par bolus de 5000 UI ou en continu à la seringue électrique permet de prévenir les accidents thromboemboliques. Les anticoagulants oraux sont préalablement remplacés par l'héparine

Il existe des recommandations du groupe de rythmologie de la Société Française de Cardiologie

Des progrès importants ont été faits ces dernières années tant dans la compréhension des mécanismes des troubles du rythme que dans leur traitement invasif par ablation par radiofréquence. Ce traitement permet une guérison définitive des patients chez qui les médicaments n'avaient alors qu'un effet palliatif. Ces malades n'étaient jusque là pas à l'abri de nouvelles récidives et d'hospitalisations itératives.

Les électrodes de RF sont dirigeables dans tous les plans grâce à des molettes afin de pouvoir se positionner n'importe ou dans le coeur. Elles coûtent chers et sont à usage unique. Le choix du cathéter est fonction de l'indication de l'ablation et de la taille des cavités cardiaques. Certaines tachycardies nécessitent la destruction minutieuse d'une petite zone tissulaire. C'est le cas de la voie lente, du faisceau de His, de sa branche droite dans les TV par réentrée de branche à branche ou d'un faisceau accessoire. L'efficacité doit être obtenue avec un minimum de tirs. On utilisera ici des électrodes de 4 mm. D'autres ablations requièrent, au contraire, la destruction d'une zone plus importante. C'est le cas du flutter atrial dont le principe repose sur la création d'une ligne de RF entre la veine cave inférieure et l'anneau tricuspidien et de la majorité des TV sur cardiopathie.

Les tirs seront plus nombreux avec la nécessité de déplacer progressivement le cathéter afin de réaliser une véritable lésion linéaire. On utilisera volontiers ici des électrodes de 8 mm. L'utilisation, dans ces indications, de cathéters de 4 mm irrigués par du sérum physiologique permet d'augmenter la taille et la profondeur des lésions. Leur efficacité semble supérieure aux électrodes de 8 mm. Certaines voies accessoires profondes nécessitent rarement cette technique. Les électrodes ont des courbures variables dont le choix se fera principalement sur l'indication de l'ablation et les données anatomiques.

La majorité des tachycardies peut être traitée par cette méthode mais le trouble du rythme le plus fréquent : la fibrillation atriale, qui pose un véritable problème de santé publique, est plus difficile à traiter par cette technique. Pour cette pathologie la RF n'était encore il y a quelques mois un rêve. Elle devient si l'en on croît les publications récentes de plus en plus une réalité sans que l'on puisse encore proposer son utilisation en pratique quotidienne.

La majorité des troubles du rythme cardiaque est accessible à la RF :
- la jonction atrio-ventriculaire ou communément le faisceau de His lorsque le traitement médical ne contrôle pas la fréquence ventriculaire d'une fibrillation atriale permanente ou les récidives d'une fibrillation paroxystique,
- les flutters atriaux ainsi que les tachycardies atriales réentrantes ou ectopiques,
- les tachycardies par réentrée intra-nodale par ablation de la voie lente,
- les pré-excitations ventriculaires avec les faisceaux de Kent dans le syndrome de Wolf-Parkinson-White et les faisceaux de Mahaim,
- les tachycardies ventriculaires (TV) avec les réentrées de branche à branche des cardiomyopathies dilatées, les TV sur dysplasie ventriculaire droite, les TV des cardiopathies ischémiques, les TV fasciculaires et les TV infundibulaires bénignes,
- les tachycardies sinusales inappropriées et les extrasystoles ventriculaires bénignes lorsqu'elles sont extrêmement rebelles au traitement médical et très symptomatiques,
- enfin, de plus en plus souvent mais pas encore en pratique courante, la fibrillation atriale par isolement des veines pulmonaires d'où viennent les extrasystoles qui initialisent l'arythmie

L'information au patient est essentielle. Ces modalités pratiques de l'ablation par RF seront soigneusement expliquées au patient en insistant sur les bons résultats de cette technique sans oublier cependant les complications rares mais parfois graves. On mentionnera l'hémopéricarde qui peut nécessiter une prise en charge chirurgicale, le bloc auriculo-ventriculaire pour certaines indications qui peut amener à l'implantation d'un stimulateur cardiaque, les accidents thrombo-emboliques. On n'oubliera pas les complications moins graves, notamment les hématomes aux points de ponction que l'on préviendra par une compression adaptée après le retrait du matériel. On pourra s'aider des fiches informatives destinées aux patients publiées par la SFC. On avertira le patient des palpitations occasionnées par le déclenchement de la tachycardie à traiter et des effets désagréables de certains médicaments injectés pendant la procédure tels que l'ATP l'isoprénaline. La durée de la procédure est très variable mais une moyenne de 1 à 2 heures peut être avancée.

Après la procédure une surveillance est effectuée en unité de soins intensifs ou par un système de surveillance ECG télémétrique pendant 24 heures. La durée de l'hospitalisation est de 4 à 7 jours en moyenne

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